Inschrijven

Inschrijven kan door middel van het onderstaande inschrijfformulier

Voornaam

Geslacht
 Man Vrouw

Voorletters

Achternaam

Tussenvoegsel

Straat

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer vast

Telefoonnummer mobiel

Emailadres

geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Paard/pony
 paard pony

Naam paard/pony

Discipline
 Dressuur Springen

Soort lidmaatschap
 lessend niet lessend niet rijdend

KNHS persoonsnummer

combinatienummer

Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging aan de Landelijke Rijvereniging en Ponyclub Diever e.o. om de verschuldigde bedragen van het lidmaatschap van zijn/haar bank- of girorekeningnummer.

IBAN nummer

Tenaamstelling

Afschrijving vind plaats per kwartaal.

Ingangsdatum lidmaatschap (dd-mm-jjjj)

Vragen en/of opmerkingen

FacebookTwitterGoogle+Delen